De complete tekst van de oratie 'Preventie: een kwestie van samenwerken' uitgesproken door prof. dr. C. van Loveren op 9 november 2006. De bijzonder hoogleraar is tevens voorzitter van het Adviescollege Preventie Mond- en Tandziekten van het Ivoren Kruis.
Mijnheer de rector magnificus
Mijnheer de decaan
Leden van het bestuur van de vereniging Ivoren Kruis
Leden van het curatorium van deze bijzondere leerstoel
Zeer gewaardeerde toehoorders
Het is logisch om deze oratie te beginnen met de woorden: Het ambt van bijzonder hoogleraar is een bijzonder ambt. Maar sinds ik bijzonder hoogleraar ben, ontvang ik bijna wekelijks uitnodigingen voor bijeenkomsten als deze en moet ik concluderen dat deze benoemingen helemaal niet zo bijzonder zijn. Wel is het bijzonder voor mij dat ik er sinds vorig jaar een baas bij heb, te weten het Ivoren Kruis, Landelijke Vereniging voor de preventie van Mond- en Tandziekten die deze bijzondere leerstoel mogelijk heeft gemaakt. Deze leerstoel beslaat het terrein van de moderne, preventief georiënteerde tandheelkunde, vooral waar het gaat om de preventie van tandheelkundige aandoeningen bij risicogroepen en de vraag welke preventieve maatregelen en behandelingen effectief en efficiënt (evidence based) zijn. Met de leerstoel wordt beoogd een bijdrage te leveren aan de ontwikkeling van onderzoek en onderwijs op deze terreinen en te komen tot op wetenschappelijke basis gefundeerde preventieve adviezen en aanbevelingen die in de dagelijkse praktijk van tandheelkundige zorgverleners kunnen worden geïmplementeerd. Om u een inzicht te geven waarom het Ivoren Kruis dit wil, wil ik graag het Ivoren Kruis aan u voorstellen.
Het Ivoren Kruis werd op 1 maart 1910 opgericht op initiatief van de Rotterdamse Tandartsen Vereniging onder de naam de Nederlandse Vereniging tot Bestrijding van Tandbederf. Het hoofddoel van de vereniging was het verspreiden van tand- en mondhygiënische kennis in alle lagen van de bevolking en het stimuleren van de organisatie van preventieve en conserverende tandheelkundige hulp door ziekenfondsen, door gemeenten en door staatsautoriteiten. Kortom het doel was: voorlichting en propaganda. De vereniging trachtte dit te bereiken onder andere door “het in stand houden van een reizend tandheelkundig museum”, “het organiseren van populaire lezingen en het beschikbaar stellen van lantaarnplaatjes en andere hulpmiddelen”.
Het Adviescollege van het Ivoren Kruis
In 1975 richtte het Ivoren Kruis het Adviescollege Preventie Mond- en Tandziekten op met als doel: het geven van adviezen over de preventie van mond- en tandziekten, het bevorderen van uniformiteit van de voorlichting en het bevorderen van onderlinge afstemming van de inhoud van de voorlichting en het onderwijs op preventief tandheelkundig terrein. Het college tracht deze doelstellingen te bereiken door inzichten vanuit de theorie en praktijk bijeen te brengen en als wetenschappelijk forum te discussiëren over gewenste preventieve maatregelen. In het college zitten in principe vertegenwoordigers van de opleidingen tandheelkunde en mondhygiëne, TNO, en praktiserende tandartsen en mondhygiënisten. Graag noem ik u, om te benadrukken dat het een gewichtig college was, leden van het eerste uur: prof dr. Backer Dirks, hoogleraar sociale en preventieve tandheelkunde aan de Rijks Universiteit Utrecht, prof dr. Houwink, hoogleraar sociale en preventieve tandheelkunde aan de Vrije Universiteit te Amsterdam en prof dr. König hoogleraar sociale en preventieve tandheelkunde aan de Katholieke Universiteit van Nijmegen en de tandartsen de Kup en Ruyten, die beide belangrijke posities bekleedden in de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT). Op deze plaats wil ik nogmaals prof Backer Dirks noemen, bij wie ik mijn loopbaan begonnen ben en die ik veel dank verschuldigd ben voor de opleiding die hij mij gegeven heeft, voor zijn niet aflatend stimuleren van de wetenschap in en door de tandheelkunde, en voor het mij bij regelmaat motiveren om op de door mij ingeslagen weg voort te gaan.
Naar het illustere gezelschap van het Adviescollege werd ik in 1978, nadat ik net een aanstelling had gekregen bij de afdeling sociale en preventieve tandheelkunde in Utrecht, als broekje meegenomen door Backer Dirks. En nu bijna 30 jaar later zit ik daar nog steeds in ondanks alle schema’s van aftreden. De vraag is of dat een compliment is of een teken van armoede. Ook het feit dat ik tegenwoordig voorzitter ben kan op beide wijzen worden uitgelegd. Maar, hoe het ook is, het adviescollege is mijn voornaamste band met het Ivoren Kruis en mijn functioneren daarin een (belangrijke) motivatie voor mijn benoeming.
Evidence based adviezen
In de begintijd van het Adviescollege was haar gezag voldoende om de adviezen algemeen geaccepteerd te krijgen. Die tijd is voorbij. Adviezen moeten tegenwoordig evidence based zijn. De meningen en uitspraken van experts en dus voordrachten zoals deze, staan laag op de zogenaamde ladder van evidence.
Ik wil u meenemen naar de adviezen van het adviescollege, die voor iedereen toegankelijk zijn op de website www.ivorenkruis.nl. Op de openingspagina vindt u de diensten van het Ivoren Kruis waarvan u gebruik kunt maken. Ik wil met u naar de adviezen gaan, die mijn inziens een voorbeeld zijn van een toepassing van evidence based tandheelkunde. De adviezen van het Ivoren Kruis zijn waar mogelijk voorzien van een merkteken (A, B of C) dat inzicht geeft in de wetenschappelijke waarde van het advies.
- A-advies: is gebaseerd op tenminste één gerandomiseerd en gecontroleerd klinisch experiment als onderdeel van een hoeveelheid literatuur van in het algemeen goede kwaliteit en consistentie, gericht op de specifieke aanbeveling. Anders gezegd: we weten het zeker.
- B-advies: is gebaseerd op de beschikbaarheid van goed uitgevoerd klinisch onderzoek, maar er zijn geen gerandomiseerde gecontroleerde klinische experimenten beschikbaar over het onderwerp van aanbeveling. Anders gezegd: we denken het zeker te weten.
- C-advies: is gebaseerd op bewijs afkomstig uit relevant laboratoriumonderzoek, rapporten van commissies van experts of op meningen en/of klinische ervaring van gerespecteerde autoriteiten. In gewone woorden: we denken van wel.
In het advies zelf komen de maatregelen met de beste wetenschappelijke onderbouwing voorop in volgorde van effectiviteit en uitvoerbaarheid. Vervolgens worden alternatieve maatregelen voorgesteld, voor het geval de eerste optie onvoldoende resultaat biedt. Deze volgende adviezen zijn in het algemeen minder evidence based. Als je deze systematiek volgt voor de preventieve adviezen dan blijkt dat de eerste en dus meest evidence-based adviezen over het algemeen gebaseerd zijn op zelfzorg en dat de professionele preventie pas om de hoek komt kijken wanneer zelfzorg mislukt.
Ik constateer echter regelmatig bij naar onze preventiekliniek doorverwezen patiënten maar ook bij vragen en opmerkingen van collega’s tijdens post-academisch onderwijs, dat professionele doepreventie veel populairder is dan het geven van goede voorlichting en instructie. Het feit dat er iets gedaan wordt, geeft blijkbaar veel voldoening aan zorgverlener en patiënt. En soms wordt de tactiek gevolgd hoe meer hoe beter. Maar bevordert het ook effectief en efficiënt de mondgezondheid? De kans is groot dat de patiënt een onterecht gevoel heeft afdoende beschermd te zijn en zelfzorg verwaarloost. We doen het voor de patiënt, we doen het niet samen met hem. Bezoeken van patiënten aan onze preventiekliniek zijn voor hen vaak teleurstellend in die zin, dat de patiënt nog meer geavanceerde behandeling had verwacht terwijl uit onze diagnose bijna altijd voortvloeit dat er beter gepoetst moet worden.
“Een nadeel” van de methodiek om adviezen te voorzien van een maat van de wetenschappelijke waarde is dat reeds gebruikte adviezen wel eens minder goed blijken te zijn dan hun populariteit doet vermoeden en dat het Adviescollege, omdat zij bij gebrek aan bewijs geen advies geeft, door enthousiaste collega’s wordt gezien als een college dat er niets of in het beste geval nog niets van weet. Ik kan u een voorbeeld van geven. Op veel plaatsen in den lande wordt verteld dat het beter is om niet te spoelen na het tandenpoetsen. Dit advies wordt gegeven vanuit een toe te juichen drijfveer om de beste adviezen aan patiënten te geven. Dit advies is gebaseerd op observationeel epidemiologisch onderzoek. De achterliggende gedachte laat zich gemakkelijk uitleggen met de vraag of u parfum of after shave voor of na het douchen gebruikt? Met andere woorden als je iets zorgvuldig hebt aangebracht, dan moet je het niet wegspoelen. Op dit moment zou het advies om “niet te spoelen na het tandenpoetsen” de kwalificatie C krijgen. De moeilijke taak van het Adviescollege is nu om het enthousiasme over dit specifieke onderwerp in goede banen te leiden zonder het enthousiasme voor preventie te schaden. Voor mij een uitdaging in de tandheelkunde en een belangrijke taak als hoogleraar van het Ivoren Kruis.
Adviezen moeten duidelijk en transparant zijn. Het transparant maken van adviezen dwingt de professional om een goede motivatie te geven als hij/zij adviezen geeft. Dit kan veel onduidelijkheden voorkomen, wat ik wil illustreren met een reële situatie uit de praktijk van een collega.
Man en vrouw hebben ieder nog hun eigen tandarts. Om de beste verzorging aan hun kind te geven vragen beiden aan hun tandarts of je nu best voor of na het ontbijt de tanden kunt poetsen. U raadt het al de een zegt voor en de ander zegt na en de ouders zijn in opperste verwarring. De verwarring was natuurlijk minder groot of er niet geweest als beide tandartsen hun mening duidelijker en meer transparant naar voren hadden gebracht. Dan hadden de ouders op grond van argumenten kunnen kiezen. In dit gezin maakte de scheiding een einde aan de verwarring: de kinderen poetsten doordeweeks na het ontbijt en in het weekend voor het ontbijt. Het is een uitdaging voor mij om middels Ivoren Kruis-adviezen dit soort verwarringen te voorkomen. Ik ga nu overigens niet vertellen of u voor of na het ontbijt uw tanden moet poetsen. De tandartsen in de zaal weten het wel en de overigen kunnen het tijdens de borrel aan hen vragen. Vraagt u het dan wel aan een oneven aantal tandartsen dan blijft het tenminste niet onbeslist.
In het verleden behaalde successen
In de jaren zeventig was er heel veel tandbederf. De aanvankelijke oplossing werd gezocht in het stimuleren tot een gezonder eetgedrag en het fluorideren van het drinkwater, dat uiteindelijk (in 1976) niet doorging. Aan de maatregel die uiteindelijk een grote bijdrage zou leveren aan de verbetering van het gebit – fluoridetandpasta- werd in eerste instantie niet gedacht, omdat de professie nog niet overtuigd was van de effectiviteit van fluoridetandpasta en omdat de professie niet zoveel vertrouwen had in u en dacht dat ze u er niet toe zouden kunnen bewegen om een tandenborstel te gebruiken. Maar dat is over, getuige recente krantenkoppen zoals De Nederlander poetst erop los en Nederlanders zijn Europees kampioen tandenpoetsen.
Tussen midden jaren zestig en midden jaren tachtig van de vorige eeuw nam het aantal gaatjes in het melkgebit bij zesjarigen af van gemiddeld 18 tot gemiddeld circa 4 en bij twaalfjarigen in het blijvende gebit van gemiddeld 8 tot gemiddeld 1. Een enorme verbetering. In die periode werd veel epidemiologisch, tandheelkundig onderzoek uitgevoerd en aan een behoorlijk aantal daarvan heb ik mee mogen doen. Een groot aantal van deze onderzoeken werd uitgevoerd in het kader van de evaluatie van collectieve preventieprojecten en als je in een grafiek de experimentele en controlegemeenten apart zou aangeven moet je constateren dat de verbetering van de gebitten in beide gemeenten gelijke tred hield. Voor criticaster een beeld om te concluderen dat voorlichting niet helpt, voor enthousiastelingen een beeld om te concluderen dat een project altijd buiten haar grenzen treedt en het effect ervan zich als een olievlek uitbreidt. Maar als we kijken wat er in die periode daadwerkelijk veranderde waardoor een dergelijke verbetering van het gebit kon optreden, dan is dat de veranderde houding ten opzichte van het gebit waardoor de kwaliteit van zelfzorg sterk is verbeterd en dat deze zelfzorg werd uitgevoerd met fluoridetandpasta.
Geen garantie voor de toekomst
In het verleden behaalde successen zijn geen garantie voor de toekomst, en we moeten constateren dat er al vanaf 1985 geen of nauwelijks verdere verbetering optreedt in de gebitstoestand van de jeugd en veel tandartsen claimen zelfs te ervaren dat momenteel de gebitstoestand verslechtert. De claims van deze collega’s worden niet bevestigd door het onderzoek van de twee onderzoeksgroepen in Nederland die regelmatig de gebitstoestand van de jeugd monitoren.
Je kunt stellen dat de succesvolle preventie heeft geleid tot een tweedeling: de groep waarbij preventie wel is aangeslagen en de groep waarbij dit niet gebeurd is, de risicogroep. Wie is deze risicogroep en wat zijn haar vooruitzichten?
De omschrijving van deze risicogroep moet komen als bewijs uit het ongerijmde. Het is moeilijk voor te stellen dat er met een zodanig grote groep biologisch iets niet in orde zou zijn, waardoor zij meer ontvankelijk is voor gebitsziekten of waardoor zij minder ontvankelijk zou zijn voor de preventieve maatregelen. Dus we moeten eigenlijk wel naar het gedrag en de mate van zelfzorg kijken. En het is gemakkelijk om te constateren dat dit ontoereikend is dat daarbij de professionele doepreventie onvoldoende in staat is om dit goed te maken.
Onvoldoende zelfzorg een groot probleem
Als zelfzorg te kort schiet is er sprake van een risico voor de gebitsgezondheid. Dit geldt niet alleen voor tandcariës, maar mutatis mutandis ook voor ontstoken tandvlees en tanderosie. Het ontbreekt mij aan spreektijd om op alle drie de problemen individueel in te gaan. Voor alle drie de gebitsproblemen geldt dat niet zozeer de beschikbaarheid van oplossingen, maar vooral de uitvoering van de oplossingen, of het gebrek hieraan, bepalend is voor het mislukken van de preventie. Dit probleem beperkt zich niet alleen tot de groep waarover ik tot nu toe voornamelijk sprak, de jeugd, maar kan zich bij iedereen voordoen.
Er kunnen verschillende oorzaken zijn van onvoldoende zelfzorg. Soms schiet de mondhygiëne net tekort. Een iets intensievere preventieve begeleiding kan dan uitkomst bieden. Andere personen zijn onvoldoende gemotiveerd om hun tanden goed te verzorgen en vallen door de mazen van het net bij preventie en preventieve campagnes. Sommigen zijn niet in staat tot een goede mondverzorging door een handicap of omdat ze zorgafhankelijk zijn geworden, terwijl er onvoldoende verzorging door derden is (onvoldoende mantelzorg). Dit laatste probleem zal toenemen met de vergrijzing in Nederland. Elke risicogroep heeft zijn eigen specifieke aanpak nodig, maar gemeenschappelijk is het feit dat preventie zal moeten leiden tot een betere verzorging van het gebit of het nu door zelfzorg of mantelzorg is.
Ik wil even terugkomen op de groep die niet gemotiveerd lijkt te zijn. Dit oordeel wordt dikwijls gegeven als de voorlichting niet aanslaat. Maar deze voorlichting is vaak gebaseerd op de aanname dat het voldoende is mensen te informeren over hun risicovol gedrag om een gedragsverandering te bewerkstelligen. Bovendien zijn de gewenste gedragsveranderingen vaak een te ver van mijn bed show en niet gebaseerd op het versterken van de effectieve componenten van het bestaande gedrag. Moderne modellen van gezondheidsvoorlichting houden rekening de individuele belemmerende factoren om tot gezond gedrag te komen. Een van deze technieken is het motivational interviewing, waarbij men de patiënt laat zoeken naar de voor hem belemmerende factoren. Deze en vergelijkbare technieken worden weinig toegepast in de tandartspraktijk. De kwalificatie “patiënt is niet gemotiveerd” is in een aantal gevallen eigenlijk een verkeerde vertaling van de kwalificatie “hulpverlener niet vaardig”.
Toekomstperspectief
Wat is het tandheelkundige toekomstperspectief van de risicogroepen? Kunnen we de verzorging daar brengen waar deze nu ontbreekt of komen er betere producten? Ik wil met u kijken op verschillende niveaus die in het verleden een belangrijke bijdrage hebben geleverd: de collectieve preventie, ontwikkelingen in preventieve middelen die meer effect zouden moeten sorteren met minder inspanning en preventie door de professional in de tandheelkundige praktijk.
Collectieve preventie: investeren is noodzaak
Wat betreft collectieve preventie, komen de huidige risicogroepen er bekaaid af. Er gebeurt iets op de consultatiebureaus en tijdens de periodieke geneeskundige onderzoeken op school. Maar de tijd en frequentie is uiteraard beperkt want er zijn zoveel andere problemen. Gemeenten, verantwoordelijk voor de collectieve preventie voor de jeugd van 4 tot 18 jaar, stellen hiervoor landelijke gezien wel minder dan 3 minuten tijd per schoolklas voor beschikbaar. Collectieve preventie voor andere doelgroepen dan de jeugd bestaat nauwelijks. Wie stimuleert het personeel in verzorgings- en verpleeghuizen om adequate mantelzorg te geven? Gelukkig lopen er enkele enthousiastelingen in Nederland en vindt er enige mate van coördinatie plaats vanuit het Nederlands Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ). Maar dit is slechts een parttime functie voor heel Nederland, en deze functie wordt bij voortduring in haar voortbestaan bedreigd. Het zou de tandheelkunde sieren als zij verantwoordelijkheid nam voor de financiering van deze functie. Zie het als een after sales service aan patiënten waaraan goed verdiend is.
Er komen steeds meer geluiden uit het tandheelkundige veld om de collectieve preventie op het gebied van de tandzorg te versterken. Ik zou dit prachtig vinden: investeren is noodzaak. Maar erg concreet zijn degenen die meer collectieve preventie claimen niet en zeker niet waar de financiering van vandaan moet komen. Een Tweede-Kamerlid zegt hierover:
"We zijn momenteel druk bezig om te kijken hoe preventie in algemene zin binnen het nieuwe verzekeringssysteem gewaarborgd kan blijven. Immers, een verzekeraar die investeert in preventie heeft daar niet zoveel aan, omdat de verzekerde zo weer kan overstappen naar een andere verzekeraar. Er ligt een voorstel van mij, de heer Siem Buijs, om een bepaald percentage, zo'n één à anderhalf procent af te zonderen van het totaalbedrag aan premie-inkomsten. Dit bedrag is bestemd voor een algemene pot ten behoeve van preventie, waaruit ook de collectieve preventie kan worden betaald. Of dit ook aan collectieve preventie in de tandzorg moet worden besteed, kan ik zo niet beoordelen. In ieder geval heeft de minister zeer positief op mijn idee gereageerd."
Maar er is nog niets gebeurd.
Een mogelijkheid voor collectieve preventie die op het ogenblik prominent aanwezig is, zijn campagnes van verzekeringsmaatschappijen en industrie. Zo is het nu de week nationale poetsweek en zo hebben we een tijdje geleden zelfs een maand van de mond gehad. Een goede samenwerking hierin waarbij duidelijke gezondheidsdoelen worden geformuleerd en nagestreefd en waarbij effecten geëvalueerd worden is aan te bevelen. Een belangrijke taak voor de tandheelkundige partners in deze projecten.
Ook reclame voor producten kan gezien worden als een vorm van collectieve preventie. Het Ivoren Kruis wil dit versterken door een keurmerk te geven aan producten die gebitsveilig zijn. Het is de taak van het Adviescollege om op basis van onderzoek de gebitsveiligheid van de producten te beoordelen.
Ontwikkelingen in preventieve middelen: minder therapietouw
De industrie is constant bezig om haar producten te verbeteren. Maar als het probleem van risicogroepen is dat producten niet of niet goed gebruikt worden, dan maakt het niet zoveel uit of een product iets beter is of niet. U en ik hebben natuurlijk wel baat bij betere producten.
Een ontwikkeling die mij veelbelovend lijkt is dat de industrie tandvriendelijke producten gaat maken. Bekend zijn natuurlijk de suikervrije producten, maar een nieuwe ontwikkeling zijn tandvriendelijk producten die minder tanderosie veroorzaken. Er is echter wel een addertje onder het gras en dat is dat het woord tandvriendelijk niet beschermd is. Dus bij het ene product betekent tandvriendelijk iets anders dan bij het andere product. Het adviescollege zal proberen u hier via de website van het Ivoren Kruis adequaat over te informeren.
Een mogelijk nieuwe ontwikkeling op het terrein van tandvriendelijke zijn de probiotica. U kent ze wel de melkjes met melkzuurbacteriën die goed zijn voor uw darmflora. Sommige van deze melkzuurbacteriën vormen remstoffen tegen bacteriën, die een belangrijke rol spelen bij het cariësproces. Er zal verder onderzoek gedaan moeten worden naar de bijdrage van deze producten aan mondgezondheid.
Een verbetering zou kunnen zijn om toepassingen te ontwikkelen of in te voeren die minder therapietrouw vragen: bekende voorbeelden van dit soort toepassingen zijn drinkwaterfluoridering, schoolmelkfluoridering en keukenzoutfluoridering. Omdat het moeilijk is het gebruik hiervan specifiek te richten op en te beperken tot de risicogroepen, zal de invoering van dergelijke maatregelen veel discussie teweegbrengen. Bovendien stimuleren ze niet de eigen verantwoordelijkheid.
Een betrekkelijk nieuwe ontwikkeling in mogelijkheden die weinig therapietrouw vergen is die van slowreleasepreparaten. Kleine reservoirs met fluoride kunnen op de tand geplakt worden. De fluorideverzorging is er met een minimale participatie van de patiënt. Maar dit is nog in een experimenteel stadium en voorlopig niet commercieel verkrijgbaar.
De tandheelkundige praktijk: zonder patiënt lukt het niet
Gezien de beperkte mogelijkheden van de collectieve preventie en het feit dat er op korte termijn geen grote tovermiddelen of -drankjes te verwachten zijn, zal de tandheelkundige preventie een nog belangrijkere taak van tandartsen-algemeen practici en hun medewerkers worden.
Een belangrijke beperking van deze preventie is echter dat niet alle personen bij de tandarts komen of kunnen komen. Er is een categorie kinderen die de weg naar de tandarts niet kan vinden. Maar ook de oudere risicopatiënt: zelfstandige, kwetsbare, zorgafhankelijke ouderen, bewoners van verzorgings- en verpleegtehuizen. Hoe blijft voor hen de toegang tot tandheelkundige zorg verzekerd? Er is geen structuur in Nederland om deze problematiek op te lossen.
Maar hoe moet de professionele preventie voor de risicogroepen ingericht worden. Recente publikaties laten zien dat als maar meer professionele preventie niet evenredig meer succes oplevert. Bij voorbeeld in een onderzoek van Hausen et al., waarin aan één risicogroep een basis preventie programma werd aangeboden, en aan een andere risicogroep een circa twee keer zo intensief programma, werd na 3 jaar een half gaatje verschil gevonden in de cariëstoename. Een klein maar duur verschil.
Een belangrijke vraag is waarom meer professionele preventie niet de oplossing is. De algemene opvatting onder de Europese “preventici” is omdat de preventie niet samen met de patiënt gebeurt. We vergeten de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt en daarmee de zelfzorg te stimuleren
Bezinningsmomenten
Om zelfzorg beter te stimuleren lijkt een systematische aanpak van de preventie nodig. Als mogelijkheid hiertoe heeft het Adviescollege voorgesteld, om in ieder geval tot het achttiende levensjaar, op bepaalde tijden voor de patiënt een ‘bezinningsmoment’ in te lassen. Dat wil zeggen een uitgebreide halfjaarlijkse controle. Op een bezinningsmoment wordt de gehele gebitssituatie opnieuw beoordeeld en alle bestaande (voor)oordelen opnieuw gewogen. Geëvalueerd wordt of de zelfzorg in de voorafgaande periode adequaat is geweest en er wordt een plan opgesteld voor de volgende periode, waarbij de bedreigingen voor het gebit uitdrukkelijk besproken worden. Er is geen onderzoek naar het effect van deze systematiek.
Nexø
Een andere systematiek is wel onderzocht. Deze werd geïnitieerd in Nexø op het Deense eiland Bornholm door het tandartsen echtpaar de familie Christiansen en gaat uit van de gedachte dat risicokinderen extra aandacht verdienen. Op een eenvoudige wijze werd het risico bepaald, waarbij motivatie voor gebitsverzorging en het meest recente cariësverleden een belangrijke rol speelden. Tot circa het vijfde jaar werd de motivatie van de ouders (goed/slecht) en de toestand van het melkgebit (gaaf/niet gaaf) gebruikt om te bepalen hoe vaak kinderen en ouders terug moesten komen om gemotiveerd te worden tot een betere zorg. De patiënten en hun ouders kregen dan een intensieve training in plaqueverwijdering. De periode van doorbraak van de eerste en tweede blijvende kiezen werd als een extra risicoperiode beschouwd omdat de doorbrekende kiezen vaak vergeten worden tijdens het reinigen terwijl fysiologische reiniging van het kauwvlak ontbreekt. In criteria om het risico af te meten werd in deze leeftijdsperiode (6-14 jaar) uitgebreid met de toestand van de doorgebroken kiezen. Het gescoorde risico bepaalt het controle-interval dat varieerde van 1 tot 6 maanden. Na drie jaar hadden de kinderen in de experimentele groep een betere mondgezondheid in vergelijking met controlekinderen die het reguliere preventiepakket ontvingen, terwijl er minder behandeltijd nodig was. De onderzoekers toonden hiermee aan dat het mogelijk is om met “samen doen preventie” mondgezondheid meer te bevorderen dan met professionele doepreventie. Een dergelijke aanpak hoeft zeker niet tot de jeugd beperkt te worden en zou ook voor ouderen kunnen worden ingevoerd. We kunnen de oudere patiënt een (al of niet kosteloze) periodieke inventarisatie van mondgezondheidsrisico’s aanbieden opdat op tijd een preventief zorgplan kan worden opgesteld voor zelfzorg en mantelzorg en in dit kader zou ik willen spreken van “zorg voor verzorging preventie”.
Preventie: Core business
Het moge duidelijk dat preventie core business in de tandheelkunde moet zijn maar wat als ik het nu als volgt spel: Cor’s business.
Onderwijs
Wat betreft het onderwijs zie ik een grote uitdaging in het opleiden van studenten die oog hebben voor preventie. In dit kader vraag ik me af of de opleiding niet teveel medisch-biologisch georiënteerd is, waardoor we wvo-scholieren die heel goed gedragswetenschappelijk werk zouden kunnen doen of zorg voor verzorging tandarts zouden kunnen worden, missen omdat ze niet het juiste VWO profiel hebben gehaald. Profielen waarmee studenten uitstekend geëquipeerd zijn een studie te volgen tot een professional die allerlei gedragsproblematiek kan behandelen, maar waarmee ze niet, ook al zijn ze handvaardig, mogen boren. In dit kader zal ik er ook voor pleiten om differentiatie in de opleiding aan te brengen, niet zozeer op het feit of je boor links of rechtsom draait maar op basis van in welk te integreren vakgebied de student deskundigheid wil ontwikkelen. Zo stel ik mij voor dat je kunt afstuderen als tandarts gedragswetenschapper, tandarts (medisch) bioloog, tandarts met verdieping in de tandheelkundige medische interacties en tandarts chemicus, fysicus of materiaalkundige, waarbij de klinische vaardigheden door iedereen goed beheerst worden maar waarbij differentiatie optreedt in diepgang van competenties van de ondersteunende wetenschappen. Ook in het postacademisch traject kunnen nieuwe ontwikkelingen dan beter en sneller en meer afgestemd op de tandheelkundige praktijk ingepast worden. Wetenschappelijke informatie zal sneller doorsijpelen naar de algemene praktijk en wat belangrijker is ook informatie die zoals het eerder genoemde motivational interviewing, niet direct om te zetten is in een commercieel product kans krijgt in de praktijk terecht te komen.
Mijn opdracht te zorgen voor evidence based behandelingen, probeer ik in te vullen als verantwoordelijke voor het onderwijsblok Tandarts en Wetenschap waarin de Pico-vraag, inmiddels gevleugelde woorden op ACTA, clinical decision making en evaluatie van je eigen werk centraal staan.
Pico staat voor Problem, Interventie, Comparison (vergelijking) en Outcome en dwingt de student heel concreet te formuleren waarom hij/zij bepaalde behandelingen doet of bepaalde adviezen geeft. Ik wil u een voorbeeld geven. Preventie van cariës kan bewerkstelligd worden met fluoride (versterking van het tandglazuur) maar ook met chloorhexidine, een antimicrobieel middel dat de tandplaque bestrijdt. Ondanks fluoridebehandelingen krijgt een patiënt nog altijd cariës en de tandarts vraagt zich af of niet beter een chloorhexidine-applicatie kan worden uitgevoerd.
De volgende Picovraag kan dan worden gesteld: Zou bij een patiënt met cariësactiviteit (het probleem), de nieuwe interventie: een chloorhexidinebehandeling in vergelijking met de oude interventie: een fluoridebehandeling (de comparison) resulteren in minder cariës (de uitkomst). De student moet zelfstandig de literatuur kunnen opzoeken, beoordelen op wetenschappelijke kwaliteit en het antwoord geven. We proberen hiermee een tandarts op te leiden die meer dan voor heen het beste bewijs gebruikt bij de behandeling van zijn patiënten en kritisch is ten opzichte van hem aangeboden informatie of dat nu door mij wordt aangeboden, door het adviescollege, door producenten of door reclame.
Een belangrijke component van het Pico-systeem is dat de clinicus mede de researchagenda gaat vaststellen, dat hij de onderzoekers kan laten weten waar de kliniek behoefte aan heeft. Maar de onlangs met een eredocoraat van de VU onderscheiden prof Chalmers laat zich in een interview met de NRC van zaterdag 30 oktober pessimistisch over uit: onderzoekers luisteren niet naar vragen uit de praktijk.
Een belangrijk aspect van de tandarts als wetenschapper is het clinical decision making het nemen van de juiste klinische beslissingen. Elk moment waarop besloten wordt om te behandelen, betekent een volgende stap in de restauratiecyclus en biedt kans op verdergaand verval en uiteindelijk verlies van het element. Het is dus belangrijk steeds en zeker bij twijfel de juiste beslissing te nemen.
Elke volgende behandeling in de restauratiecylus is alleen mogelijk als de vorige behandeling mislukte en de hele restauratiecyclus begint eigenlijk met het mislukken van preventie. Preventie mislukt dus in absolute zin het vaakst, daarna eerste vullingen en zo verder. Als het aantal mislukkingen iets te maken heeft met de moeilijkheidsgraad van de behandeling, zijn preventie en eerste vullingen dus ook moeilijke behandelingen.
Maar dit gedeelte van de tandheelkunde, preventie en eerste vullingen, wordt verplaatst van de tandarts naar de mondhygiënist. Het verontrust me dat dit niet gebeurt in een structuur die kwaliteitsverbetering, dat wil zeggen minder mislukkingen, waarborgt. Ook verontrust het me dat de mondhygiënist die bij uitstek opgeleid wordt voor de preventie nu restauratief moet gaan denken en gaat ervaren dat vullen ook wel heel erg leuk is. Preventie wordt hierdoor bedreigd en de kans is groot dat de preventie, zoals Backer Dirks regelmatig opmerkte, weer het best bewaarde geheim in de tandheelkunde wordt. Gelukkig zijn er vanuit de Nederlandse Vereniging van Mondhygiëne initiatieven om de bijdrage van de mondhygiëniste aan primaire preventie te bevorderen en te voorzien van de juiste randvoorwaarden.
Onderzoek
Onderzoeken in kader van mijn werkzaamheden bij ACTA, behelzen enerzijds een bijdrage aan de moleculair-biologische weg die onze afdeling is ingeslagen onder leiding van collega hoogleraren ten Cate en Crielaard. Ik zal daar nu niet op ingaan, omdat het in de cariologie nog wel even zal duren voordat toepassingen hiervan, bijvoorbeeld het permanent uitschakelen van schadelijke bacteriële processen in de mond, ten gunste zullen kunnen komen aan onze risicopatiënten.
Tijdens mijn voordracht heb ik enkele ogenschijnlijk eenvoudige en voor de hand liggende vragen over gebitsverzorging gesteld, waarop het antwoord blijkbaar toch niet zo eenvoudig was. Andere voorbeelden van dit soort vragen zijn: 1. Is de hoeveelheid tandpasta belangrijk? Deze vraag is relevant omdat bij sommige elektrische tandenborstels minder tandpasta wordt gebruikt. 2. Wat is de optimale hoeveelheid fluoridemomenten? 3. Is bleken schadelijk? 4. Hoe kunnen we producten screenen opdat er een evidence based basis is voor het Ivoren-Kruiskeurmerk?
Tandheelkundige bachelorstudenten moeten tegenwoordig onderzoek doen en dit type vragen is uitermate geschikt om samen met studenten te bestuderen. Dit zal ik in de toekomst gaan doen. Maar resultaten van studenten kunnen nogal gecompliceerd zijn, uiteindelijk zijn het geen ervaren onderzoekers. Dus de antwoorden op deze vragen komen slechts langzaam.
Het Ivoren Kruis heeft besloten de weg van onderzoek op te gaan. Bovengenoemde vraagstellingen passen prima in de doelstellingen van het Ivoren Kruis. Zo ook de vraag of de eerder genoemde methodieken voor preventie, zoals het Nexømodel, mogelijk en succesvol zijn in de Nederlandse situatie. In samenwerking met de schooltandverzorgingsdiensten in Den Bosch en Enschede, zullen we onderzoeken of een Nexø-achtige gezondheidsysteem ook in de Nederlandse situatie leidt tot een betere gebitsgezondheid. Omdat dit systeem gericht is op promotie van zelfzorg, dient zich onmiddellijk de vraag aan of we van te voren kunnen inzien welke snaar je bij patiënten moet raken opdat je preventieve boodschap aankomt en hoe onze (lees: van het Ivoren Kruis) preventieve materialen hierbij ingezet kunnen worden. Dit project zal gedragen worden door collega Erik Vermaire, die hier op hoopt te promoveren. In dit project zal een nauwe samenwerking zijn met de Erasmus Universiteit in Rotterdam, waar vergelijkbaar onderzoek gebeurt op het gebied van overgewicht. Kinderen konden worden ingedeeld in 5 profielen met verschillend risico voor overgewicht. Het is logisch dat kinderen behorende bij de verschillende profielen ontvankelijk zijn voor verschillende boodschappen. We zullen dit onderzoeken voor de tandheelkundige boodschappen en in het bijzonder de voorlichtingsmaterialen van het Ivoren Kruis.
Preventie: een kwestie van samenwerken
Ik heb deze oratie Preventie een kwestie van samenwerken genoemd. Het belangrijkste motief om dit te doen is dat ik er van overtuigd ben dat willen we meer bereiken in de preventieve tandheelkunde dan tot nu toe, het samenwerken met de doelgroep ten einde zelfzorg en mantelzorg te stimuleren cruciaal is. Alle partijen die invloed hebben op het gedrag van de patiënten dienen samen te werken en het Ivoren Kruis stopt er veel energie in om partners in de preventieve tandheelkunde te binden.
Ook bij het werken aan een instelling als de universiteit evenals bij je ontwikkeling als onderzoeker en docent is het belangrijk dat je samenwerkt. Natuurlijk is er ook een thuisfront waarmee je samenwerkt, wat er meestal op neer komt dat ze het goed vinden dat je veel van de privétijd aan je werk besteedt. Hiervoor ben ik mijn gezin dankbaar. Tot slot geeft de titel me de mogelijkheid om de volgende misschien wat flauwe woordspeling te maken. Mag ik u nu uitnodigen om samen iets naar binnen te werken. Dames en heren, ik dank u voor uw belangstelling.
Ik heb gezegd. |